Philip E. Wolfson is psychiater en psychotherapeut en gebruikte in de jaren ‘80 legaal MDMA in zijn praktijk. Hij is een van de oprichters van Stanislav en Christina Grof’s Spiritual Emergence Network en van het Heffter Research Institute, en is al lang bezig met het ondersteunend gebruik van psychoactieve stoffen bij psychotherapie. Momenteel werkt hij aan de vroege stadia van een klinisch onderzoek van MAPS naar het gebruik van MDMA om de angst bij patiënten met levensbedreigende ziektes te verminderen.
Je bent opgeleid als psychiater en therapeut, en dat zijn de ook de beroepen die je voor het grootste deel van je leven hebt uitgeoefend. Hoe ben je overgestapt naar psychedelisch onderzoek?
Er was eigenlijk niet echt een overstap. In dit geval komt het onderzoek voort uit het wettelijk verbod op MDMA. Ik deed in de jaren ‘80 klinisch werk met MDMA, samen met een grote groep andere therapeuten, psychiaters en psychologen, totdat het in 1985 werd verboden. Mensen gingen ondergronds of stopten ermee. Maar het onderzoek was zo veelbelovend dat ik er mee bezig wilde blijven. Toen organisaties als MAPS en Heffter wat successen boekten bij de FDA en op kleine schaal onderzoek konden doen, raakte ik weer betrokken. Ook heb ik mijn oudste zoon verloren aan leukemie en was ik erg betrokken bij patiënten met kanker en andere levensbedreigende ziektes en hun families. Dus het was niet echt een overstap, meer een natuurlijke samenkomst van verschillende interesses in mijn leven.
Je gebruikt een andere stof, ketamine, in je huidige praktijk als behandeling tegen depressie. Is dit altijd al legaal geweest? Heb je daar een vergunning voor nodig, of hoe werkt het?
Ketamine is een dissociatief verdovend middel, en valt daarom onder Schedule III, in tegenstelling tot MDMA en LSD, die Schedule I-drugs zijn. Het wordt veel gebruikt als verdovingsmiddel en als pijnstiller. In de jaren ‘70 begon wijlen Salvador Roquet, een invloedrijke Mexicaanse psychiater, in te zien dat wanneer ketamine lager werd gedoseerd, lager dan gebruikelijk was om mensen in slaap te brengen, het heftige psychedelische effecten teweeg kon brengen. Dit kwam ook voor bij operatiepatiënten die, toen ze wakker werden uit hun verdoving, vaak ontwaakeffecten ervoeren die erg verwarrend en storend waren. Dus dit werd onderzocht en het potentieel van ketamine als psychedelicum geraakte alom bekend. Het is zelfs verboden in Rusland omdat het op straat werd gebruikt, en het wordt grootschalig misbruikt in China.
Het kan op verschillende manieren worden gebruikt, van een lage dosering wat een licht sedatief effect veroorzaakt, tot wat de “k-hole” wordt genoemd, waarin mensen na een significante dosis gedurende zo’n 45 minuten diepe en transformatieve psychedelische ervaringen hebben. In de jaren ‘90 zijn mensen van het National Institute of Mental Health (NIMH) begonnen met het verkennen van ketamine in nog lagere doseringen, om te proberen de psychoactieve eigenschappen te omzeilen en het vermeende antidepressieve effect te behouden. Ze ontwikkelden de ‘intraveneuze druppelmethode’, zoals ik ze noem, waarbij ze 0,5 mg/kg traag toedienen over een periode van 40 minuten, zodat er niet echt een psychedelisch effect is. Ze begonnen ietwat voorbarig te claimen dat er een antidepressief effect werd waargenomen, vanwege een toevallige ervaring. Helaas is dat effect maar van korte duur en houdt het voor de meeste mensen niet aan.
Dus er waren twee sporen, en het NIMH-spoor begon een methode te ontwikkelen wat ‘off-label’ gebruik mogelijk maakte voor een andere indicatie, in dit geval voor ‘behandelingsresistente depressie’. Hier kwam veel wetenschappelijke literatuur uit voort, wat het voor mensen zoals mijzelf mogelijk maakte om te zeggen: “Off-label gebruik wordt niet gedekt door de verzekering in het geval van een verkeerde behandeling, dus als we dit gaan doen, moeten we zeer strikte protocollen en toestemmingsmethoden opstellen, maar we kunnen het beginnen te gebruiken als antidepressivum en, belangrijker nog, als transformatieve ervaring.” Dat is het werk dat ik en een aantal anderen meer en meer aan het doen zijn. De methodes blijven zeer variabel en omdat het antidepressieve effect vaak maar van korte duur is, worden er meer en meer sessies toegevoegd aan de klinische praktijk – dus een hele reeks sessies over een langere periode. Deze praktijk is dus in volle evolutie en vereist veel meer informatie en helderheid.
In de Verenigde Staten is er bovendien een toenemend aantal anesthesisten betrokken bij het toedienen van de intraveneuze behandeling voor depressie, dus is het niet eens psychiatrisch georiënteerd. Ik zie dit als: “Ik kan wat geld verdienen, dus begin ik een ‘kliniek’ en behandel ik wat mensen met een intraveneuze lage dosis over 45 minuten. Ze kunnen meteen weer naar huis, en misschien is er een verschil.” Dus het is op bepaalde aspecten veelbelovend maar op andere aspecten controversieel. We weten nog niet genoeg, zowel over mijn methoden als over de anti-depressieve IV–methoden, om definitief te kunnen stellen dat dit een geweldig antidepressivum is. Ik denk het niet, ik denk dat het, net als alles wat op dit gebied nuttig kan zijn, moet worden ingebed binnen een psychotherapeutisch kader. Het is een andere vorm van psychotherapie, omdat mensen niet echt emotioneel contact kunnen maken zolang ze onder invloed zijn van de drug.
Je was de redacteur van een recent gepubliceerd thematisch nummer van het International Journal of Transpersonal Studies. In een van jouw artikelen stel je dat het antidepressieve effect van ketamine correleert met de intensiteit van het psychedelische effect, of in ieder geval, dat als je het psychedelische effect onderdrukt, je waarschijnlijk het antidepressieve effect ook onderdrukt.
Je legt hier precies uit wat de controverse is. Ik weet niet of het werkelijk correleert met de dosering, omdat je op een gegeven moment totaal verdoofd bent. Maar inderdaad, ik denk dat wanneer de psychedelische ervaring onderdrukt wordt, het antidepressieve effect ook verdwijnt. Ik denk dat dat echt de controverse is, en dat het in beide richtingen nog moet worden bewezen.
Het lijkt erop dat de resultaten met klassieke psychedelica langduriger zijn, terwijl die van ketamine na verloop van tijd lijken te vervagen. Denk je dat er een daadwerkelijk verschil is tussen ketamine en de zogenaamde ‘klassieke’ psychedelica?
Nee, dat denk ik niet, en ik denk niet dat het waar is dat het effect sneller vervaagt bij ketamine dan bij LSD of psilocybine. Ik denk dat wat we zien, bijvoorbeeld bij het werk aan Johns Hopkins met psilocybine, is dat diepe ervaringen – vaak dosisgerelateerd – die piekervaringen of transformatieve ervaringen zijn, een langdurigere impact op ons hebben. Ieder van ons die lang geleden LSD als eerste drug heeft gebruikt, of eventueel MDMA als eerste empathogene ervaring, heeft daar een heel belangrijke ervaring mee beleefd. Ik denk niet dat ketamine daarin anders is. Mensen beleven hier ook diepe en transformatieve ervaringen door, die duurzaam zijn in termen van impact op de ziel, op de verbeelding, en ze komen erachter hoe ruim hun geest is. Ik denk niet dat deze stoffen in dat opzicht ontzettend verschillen. Ik denk niet dat we onderscheid tussen ze kunnen maken, alsof de ene goed is en de andere slecht, of de ene krachtiger dan de andere.
Maar ketamine is toch duidelijk geen klassiek psychedelicum. Wat zijn volgens jou de verschillen qua effecten en aard?
Ketamine heeft een ander werkingsmechanisme, maar ik denk niet dat de effecten zoveel verschillen van de klassieke psychedelica. Je moet gaan liggen en je gaat op in een andere, diepe ruimte waarin je door de kosmos reist, en waar persoonlijke, psychologische, mythische, transpersonele, culturele, filosofische ervaringen ontstaan, meestal ongevraagd. Ik denk dat dit functioneert als een taxonomie van de ervaring van het gehele psychedelische spectrum waarbij verschillende hoeveelheden van verschillende stoffen iets andere effecten teweegbrengen omdat ze anders werken in het brein. Maar er bestaan honderden verschillende psychedelica, en er komen er dagelijks nieuwe bij, dus wat is klassiek en wat niet? We gaan hier niet helemaal terug naar Mozart, maar naar 1943…
Je zei eerder dat het makkelijker is om ketamine te gebruiken omdat het een Schedule III-drug is, in tegenstelling tot de anderen die onder Schedule I vallen. Wat zijn nog andere voor- of nadelen, zoals het feit dat het kortdurend is, of dat het meestal geïnjecteerd wordt in plaats van oraal toegediend, of zijn er nog andere?
Ik ben er niet zeker van dat deze verschillen essentieel zijn. De korte duur van de piekervaring, 35 minuten tot een uur, met nog wat na-effecten gedurende ongeveer een uur, is totaal niet ontmoedigend, omdat de tijdsvertraging in die tijdspanne zo extreem is…
Ik doelde eigenlijk meer op het feit dat de korte duur praktischer is voor de therapeut, die er niet de hele dag aan hoeft te besteden.
Je bent hoe dan ook drie tot vier uur bezig, daar kan je niet omheen, omdat mensen moeten bijkomen. Het is niet zoals een wandeling naar de supermarkt. De IV methode is dit wel: mensen gaan niet zo ver, ze kunnen nog lopen, ze slapen niet echt, ze zijn altijd bij bewustzijn. De IV methode is gemakkelijk, de intramusculaire methode niet echt. En als je kijkt naar hoelang het duurt: DMT duurt 10 minuten en je kan weer gaan, 5-MeO-DMT 18 of 40 minuten, afhankelijk van hoe je ‘t bekijkt, dus ketamine duurt helemaal niet zo kort.
Als we het hebben over de toediening, is er bij oraal gebruik van ketamine veel materiaal nodig en is het onvoorspelbaar qua absorptie en timing. Nasale toediening is gemakkelijk en de meest populaire toediening bij straatgebruik. Er is geen reden om medisch werk te doen met de intraveneuze methode behalve bij verdoving. Voor psychiatrische toepassing wordt dit erg medisch, en ik denk dat dit vervreemdend werkt. De intramusculaire methode is veilig, de stof is relatief veilig, dus ik denk niet dat dat intimiderend overkomt. En ja, je moet bij de mensen blijven tot ze veilig zijn en je ze hebt geholpen om te reïntegreren.
Je hebt een onderzoek met ketamine ontworpen om dit NIMH-protocol en haar claim van antidepressieve effecten te onderzoeken, maar je hebt proefpersonen aangenomen die niet depressief waren, en die ervaren waren met ketamine.
Het idee was dat een groep ervaren gebruikers – erg intelligente mensen, waaronder een aantal psychiaters – niet kon begrijpen hoe het NIMH-protocol enige betekenisvolle impact op iemand kon hebben, omdat intramusculaire toediening tot een veel diepere ervaring leidt. Voor wat we uit het NIMH-protocol konden opmaken was dit niet het geval. Onze groep bevatte geen depressieve personen, we waren niet echt depressie aan het meten. We probeerden een aantal ervaringen met de IV-methode van het NIMH te verzamelen om te kunnen vergelijken. Ik ken mensen die vele jaren ervaring hebben, en ik ben er nog niet uit of ketamine een goed antidepressivum is, maar ik ben er ook niet uit of psychedelica überhaupt goede antidepressiva zijn. De motivatie achter het onderzoek was om te kijken wat onze eigen ervaring ons kan vertellen over wat werd gebracht als een grote nieuwe doorbraak, die op de voorpagina van het tijdschrift Science werd aangeprezen. En wat die mensen eigenlijk vonden was een vrij onschuldige, niet ontzettend betekenisvolle ervaring. We konden niet echt ingaan op depressie, zoals je terecht opmerkte, omdat de groep niet bestond uit depressieve personen. Dus het is theoretisch gericht op wat het effect op depressie zou zijn. De vraag is: wat zijn de psychologische werkingsmechanismen van ketamine? Als je maar een klein beetje licht wordt in je hoofd, een soort lichte uitschakeling zoals bij de intraveneuze methode, voel je kleine hints van psychedelisch effecten, maar heb ja niet echt een ervaring. Dus wat betekent het? Waarom zou dat helpen, een 45 minuten durende ervaring van lichte verdoving, met een lichte verandering van de zintuiglijke waarneming? Waarom zou dat effect hebben? En ik denk niet dat het effect heeft, maar er zijn rapporten – en ik kan ze niet totaal onderuit halen – waarin gesteld wordt dat mensen op die manier een antidepressief effect ervaren als je het een voldoende aantal keren herhaalt. Een enkele dosis schijnt niet veel impact te hebben, het duurt maar kort – minuten, uren, bij enkele mensen dagen. Dus is het geëvolueerd naar een aantal opeenvolgende IV-sessies over een periode van weken of maanden, met een aantal boosters om het effect te behouden – als het al plaatsvindt. Elke keer is er een milde verstoring van het bewustzijn.
Het bredere argument luidt: waarom hebben de psychedelische effecten van ketamine een antidepressief of piekervaring-effect – als ze het al hebben? Je kan er via verschillende aspecten naar kijken. Een daarvan is natuurlijk set en setting. Als je het doet in een goede setting zal je vaker een beter resultaat hebben dan wanneer dit niet zo is. Als je het normale bewustzijn genoeg verstoort en je een pauze neemt uit de obsessieve aard van de dingen die je depressie of angst in stand houden, is er een interruptie, en ketamine is met de doseringen die wij gebruiken zeker een significante interruptie van bewustzijn. Dit geldt ook voor electroconvulsieve therapie en voor traditionele therapieën die het bewustzijn verstoren. Als je daaraan de hersenverstoring van een psychedelische ervaring zoals veroorzaakt door ketamine en andere stoffen toevoegt, zo’n echt geestopenbarende ervaring, wat we werkelijk bedoelen met ‘psychedelisch’, waarbij mensen nieuwe ervaringen hebben, en de hersenen en geest reorganiseren, dan denk ik dat je de capaciteit hebt voor een verandering in zowel stemming als bewustzijn. Deze twee aspecten, interruptie van bewustzijn en een nieuwe formatie van bewustzijn, of reformatie van alledaags bewustzijn, brengen de mogelijkheid voor echte verandering.
Maar het gebeurt niet altijd, mensen zijn erg stug. Veel mensen hebben honderden keren getript op LSD, en lijken nog steeds min of meer hetzelfde. Ons karakter worstelt zich weer naar de voorgrond, dus ik denk dat dat een van de grootste raadsels is: waarom blijven we hetzelfde? Ik heb geen duidelijk antwoord, maar we hebben diepe groeven in onze geest en hersenen die ons steeds in dezelfde richting duwen. Psychoactieve behandeling, hoop ik, verstoort dat op een goede manier. Daarom denk ik dat de therapeutische setting belangrijk is, omdat de verstoring ook geïntegreerd moet worden, het moet worden teruggeplaatst in de levensstroom, in een context, een gemeenschap, geïntegreerd in de waarden van mensen, die essentieel zijn voor iedere verandering. Als je tript en het enige wat je ziet zijn lichten en kleuren en je na afloop zegt, “dat waren mooie lichtjes en kleuren, dat vond ik leuk, daar wil ik meer van zien,” dat is niet echt hetzelfde als dat je zegt “hoe kijk ik naar geweld, of naar vrouwen, of naar racisme, of hoe sta ik in de wereld, met de natuur, hoe handel ik en maak ik mijn eigen karakter beter?” Daarom denk ik dat een therapie die daarop gericht is – en niet alle therapieën doen dat – noodzakelijk is als we een wereld willen creëren waarin we delen, liefhebben en contact maken.
Je bent begonnen met een nieuw onderzoek naar MDMA voor mensen met angsten gerelateerd aan levensbedreigende ziekten. Het lijkt erop dat je MDMA ook beschouwt als een echt psychedelicum. Wat voor verschillen en overeenkomsten zou jij beschrijven in vergelijking met de ‘klassieke’?
Ik denk dat MDMA een klassiek psychedelicum is, het kwam op in de jaren ‘70. Het hangt allemaal af van hoe je klassiek definieert. De enige echte klassieker is lachgas, toch? Het komt uit de jaren 1790. De tweede zou morfine zijn, daarna mescaline met Arthur Heffter in 1897, enzovoort.
Ja, maar veel mensen noemen het een empathogeen of entactogeen, en beschouwen het niet als psychedelisch. Wat vind je daar van?
Nou, het kwam voort uit het onderzoek van Alexander Shulgin, die de fenethylamines, analogen van mescaline, aan het herontdekken was. Nog voor iemand de term ‘empathogeen’ gebruikt had, had het die aard van een andere soort ervaring die erg leek op die van andere psychedelica, zoals in die tijd LSD en mescaline, peyote en paddenstoelen. Maar het is niet psychedelisch op een ‘hallucinogene’ wijze. Dus het verschil zit rondom het ‘hallucinogenisme’, de mogelijkheid om geestesmanifestaties te creëren die hallucinerend zijn. De term ‘empathogeen’, die ik liever dan die andere gebruik omdat ik denk dat hij accuraat is, is ook niet slechts te gebruiken voor MDMA. We noemen een aantal andere stoffen, zelfs LSD, empathogeen, afhankelijk van de dosering. Voor de rest wordt 2C-B bijvoorbeeld gezien als een empathogeen met mild hallucinerende eigenschappen. Het mooie van MDMA in het werk wat we deden in de laten jaren 1970 tot 1985 was dat het enorm behulpzaam was voor mensen om met compassie met anderen en met zichzelf te communiceren, en om te kunnen gaan met negatieve ervaringen die anders te vreselijk waren. Het wekte een warm gevoel op, en die warmte kan met goede reden empathie worden genoemd. Maar empathie is ook meer dan een warm gevoel, het is de mogelijkheid om jezelf in andermans schoenen te plaatsen, of in die van jezelf maar op een betere manier. Dus het bleek erg potent als psychotherapeutische ervaring. Het heeft de therapie gerevolutioneerd – al heeft LSD-therapie dat ook gedaan – omdat je drie tot zes uur bij mensen moest blijven. Geen enkele andere psychoanalytische of psychotherapeutische therapie, met sessies van 45 tot 50 minuten, was zo lang aan een stuk met de mensen bezig. Dus het contact was heel intens, en je kon de persoon of de mensen met wie je samenzat totaal anders aanvoelen. En aangezien het het mogelijk maakte om jezelf en je relaties kritisch te bekijken, kwam het potentieel voor een snellere, meer op doorbraak gerichte therapie tot uiting.
Is jouw protocol vergeleken met de voorgaande onderzoeken met LSD en psilocybine bij terminale patiënten min of meer hetzelfde, of zijn er significante verschillen?
We werken niet met terminale patiënten, het lijkt meer op het psilocybineprotocol van Johns Hopkins, omdat we terminale ziekten hebben uitgesloten. We controleren met placebo, we doen op z’n minst drie sessies met MDMA, en maximaal vijf overnachtingssessies. We doen ze bij mij thuis, en ik ben aanwezig, samen met mijn cotherapeut en partner Julane Andries. Deze 6 tot 8 uur durende sessies met 24 uur contact zijn erg veeleisend. De intensiteit van de therapie is zo groot dat we minstens 17 keer samenzijn met de mensen, inclusief die 3 tot 5 sessies. Dus het is een erg veeleisend protocol, en we kunnen geen mensen aannemen die daadwerkelijk zouden kunnen sterven of hevig achteruitgaan binnen de periode van het onderzoek, omdat dat het effect van MDMA en de therapie zou verstoren. Dus hebben we een grens gesteld, net zoals Hopkins, waarin een levensverwachting van minstens 9 maanden werd vereist. Er komen dus mensen die in onderhoudsbehandeling zijn voor kanker of andere ziektes, of ze zijn vrij van kanker voor zover ze weten, maar blijven de mogelijkheid houden op herhaling, terugval en potentieel overlijden. We hadden genoeg tijd en ruimte nodig zodat we het werk en de metingen konden doen, wat niet mogelijk was geweest als dit een end-of-life onderzoek was geweest met terminale patiënten.
Het protocol zit als volgt in elkaar. Er zijn eerst twee sessies, of beiden met MDMA of allebei met placebo, in een gerandomiseerde dubbel-blinde opstelling. We werden trouwens onlangs enorm verrast, toen Julane en ik dachten dat de persoon MDMA had gekregen, terwijl ze eigenlijk een placebo toegediend gekregen had. Ik was er absoluut zeker van, maar in werkelijkheid was de ervaring het resultaat van de set, setting en de therapie, en die persoon had een geweldige ervaring. Dus dat was een grote vernedering voor mijn ego, en ik vond het mooi dat het betekende dat ik het bij het verkeerde eind zou kunnen hebben en de ervaring alsnog een positief effect teweegbracht. Na de twee overnachtingssessies, mondt het onderzoek uit op een eerste eindpunt waar we MDMA en placebo aan de hand van die twee sessies vergelijken. Als mensen de placebo kregen, kunnen ze vrijwillig verder gaan naar drie extra sessies met MDMA, dus een totaal van 5 sessies. Diegenen die de actieve stof toegediend kregen in de eerste twee sessies eindigen het proces met een derde MDMA-sessie. We hebben een tweede eindpunt waar we de impact van alle drie de MDMA-sessies onderzoeken. Tot slot hebben we een evaluatie na 6 en 12 maanden. Momenteel zijn we klaar met een patiënt, zijn er nog 6 onder behandeling en zullen er in totaal 18 patiënten zijn. Het hele proces zal ons anderhalf jaar gaan kosten, en de eerste resultaten zullen in 2017 naar buiten worden gebracht.
Je hebt persoonlijke ervaring gehad met het gebruik van MDMA in tijden van leed, als therapeut maar ook als vader die werd geconfronteerd met de levensbedreigende ziekte van zijn zoon. Heeft dit een rol gespeeld in je keuze voor MDMA en/of voor het type patiënten?
Nee, ik denk niet dat dat van invloed is geweest. Om duidelijk te zijn, mijn zoon heeft de stof niet gebruikt, het was een situatie waar mijn vrouw en ik MDMA gebruikten in het bijzijn van onze kinderen toen het nog legaal was. Mijn zoon had leukemie, wat een erg moeilijke en traumatiserende ervaring voor ons allemaal was, en na bijna vier jaar zijn we hem uiteindelijk verloren.[fusion_builder_container hundred_percent=”yes” overflow=”visible”][fusion_builder_row][fusion_builder_column type=”1_1″ background_position=”left top” background_color=”” border_size=”” border_color=”” border_style=”solid” spacing=”yes” background_image=”” background_repeat=”no-repeat” padding=”” margin_top=”0px” margin_bottom=”0px” class=”” id=”” animation_type=”” animation_speed=”0.3″ animation_direction=”left” hide_on_mobile=”no” center_content=”no” min_height=”none”][1] MDMA was heilzaam voor ons op persoonlijk niveau, en was dat voor vele mensen, waaronder ikzelf, binnen de context van relatietherapie. Nee, ik denk niet dat het de keuze voor de drug heeft beïnvloed. Ik denk gewoon dat MDMA een geweldige therapeutische tool is, en het feit was dat MAPS en Rick Doblin belangrijke stappen hadden gezet om onderzoek naar MDMA met de goedkeuring van de FDA op gang te trekken. Dus ik was erg blij dat ik de mogelijkheid kreeg om er op die manier mee te werken. En het onderzoek met levensbedreigende ziektes heb ik niet helemaal zelf gekozen. Rick Doblin en MAPS hadden een nalatenschap gekregen die daarvoor bestemd was. De bedoeling van de persoon die overleden was, was om geld te geven voor onderzoek naar MDMA met levensbedreigende ziektes. Dus er was een mogelijkheid, Rick kwam naar mij vanwege mijn zoon en mijn verleden als dokter, mijn interesse in MDMA en ons jarenlange contact. Ik was vereerd dat hij me vroeg of ik deze studie wilde doen, en ik greep de kans en zei, “Geweldig, laten we beginnen!”
[1] Phil Wolfson schreef een boek over de lijdensweg van zijn gezin: Noe – A Father-Son Song of Love, Life, Illness and Death, North Atlantic Books, 2011.
[/fusion_builder_column][/fusion_builder_row][/fusion_builder_container]
